- Comparto mis notas del seminario...
- EL AMPARO EN MATERIA DE SALUD Seminario dictado por la Dra Marisa Aizenberg
CEDI - Observatorio de Salud - Facultad de Derecho – UBA (11 y 18/08/2010)
PLANTEO: ESCENARIO SECTOR – Salud 2010 • PUNTO DE PARTIDA
- Complejidad del sistema de salud. El Sistema de salud está lejos de donde se suceden los hechos. Las dimensiones geográficas tan amplias de nuestro país, hace que encontremos prioridades sanitarias distintas.
- Autonomía del Paciente. Hubo un pasaje del modelo médico-hegemónico al paciente autonómico.
- Crecientes demandas de las prestaciones del Derecho de la Salud como Derecho Humano. Relacionado con los crecientes avances científicos y tecnológicos. Todos los días hay novedades en la industria farmacéutica, que no están disponibles para todos.
- Inflación normativa que otorga poca claridad
- Sistema de financiamiento solidario. Pero, los recursos son escasos para necesidades infinitas. No hay “todo para todos”. Nos enfrentamos a límites de disponibilidad de recursos. Y la posibilidad de quebrar.
• ESCENARIO: Lugar en el que se desarrolla un suceso:
Actores-Intereses-Objetivos. Nos encontramos con pacientes hiper informados. Todos tenemos información al alcance. El P.M.O. es un piso o un techo? Es razonable establecer límites a las prestaciones? El excesivo cambio de normas atenta contra el propio Sistema y origina una excesiva judicialización
Escenario Sector Salud – Actores (cada actor tiene un rol y un interés distinto a jugar. A veces aflora el conflicto y hay incompatibilidad) ESTADO (Ausente en materia de salud.)Médicos cada vez más especializados. Con especialidades que hasta, a veces, ni son reconocidas por el Ministerio pero figuran en las cartillas)
- PACIENTES (
FINANCIADORES - PRESTADORES - LA INDUSTRIA - LOS GREMIOS - LAS ASOCIACIONES , etc ¿Quién elabora el presupuesto en Salud? El Ministerio de Salud o el de Economía? ¿Quién determina el gasto en salud? ¿Cuáles son los criterios? ¿Racionalidad? ¿Costo/eficiencia? El costo de salud aumenta cada vez más por la incorporación de nuevas tecnologías ¿Quién evalúa? ¿Más complejidad = más eficiencia?
Escenario actual CARACTERIZACION DEL PACIENTE COMO CONSUMIDOR DE SERVICIOS DE SALUD La 1º mención que se hace en la Constitución a la Salud es en el art 42, en la reforma de 1994.( y se refiere a los pacientes como consumidores y usuarios de servicios de salud) CONSTITUCIÓN NACIONAL (ART. 42)
- “Los consumidores y usuarios de bienes y servicios tienen derecho, en la relación de consumo, a la protección de su salud, seguridad e intereses económicos; a una información adecuada y veraz; a la libertad de elección, y a condiciones de trato equitativo y digno. Las autoridades proveerán a la protección de esos derechos, a la educación para el consumo, a la defensa de la competencia contra toda forma de distorsión de los mercados, al control de los monopolios naturales y legales, al de la calidad y eficiencia de los servicios públicos, y a la constitución de asociaciones de consumidores y de usuarios. La legislación establecerá procedimientos eficaces para la prevención y solución de conflictos, y los marcos regulatorios de los servicios públicos de competencia nacional, previendo la necesaria participación de las asociaciones de consumidores y usuarios y de las provincias interesadas, en los organismos de control”.
TRATADOS INTERNACIONALES: Incorporados por el art. 75 inc. 22.
Se trata de un cliente atípico: Proactivo – Consiente. Que reclama por sus derechos. Con autodeterminación. El derecho a la salud no es otra cosa que un derecho humano. Pero, asimilándonos con un consumidor, la cosa se complica un poco No compra salud. Ni elige el tratamiento. Exige pero no puede evaluar. Es tan “consumidor como cuando compra un lavarropas? No recibe garantía ¿Decide? ¿Es cliente? Superpaciente Ser dotado de herramientas, que toma sus decisiones. Médico proletarizado, en equipo, tecnificado. Sociedad litigante, hiperinformada. Existe la pretensión de hacer valer “los derechos” y no “el derecho”. Pero, quienes acceden al amparo, son quienes más tienen. Y quienes tiene la información de que pueden recurrir a ello. Pareciera que, ante el menor poder, hubiera menos derechos. Crecimiento de las expectativas de vida: nuevas drogas y tecnologías. Nuevas patologías asociadas a la pobreza, salud mental, violencia y drogadicción. Anarquía e inflación legislativa sin una política rectora en materia de salud. Aparición de los catálogos de Derechos del paciente y de enfermedades.
COMO INCIDE ESTE ESCENARIO EN LA SITUACION DE LOS ACTORES
ACTOR ESTADO: NO FIJA POLITICAS (cuando no REGULA, REGALA)
ACTOR PACIENTE: IMPACIENTE y SUPERPACIENTE. Busca tomar sus decisiones en un marco con reglas poco claras.
ACTOR FINANCIADOR: SIGUE SIN REGLAS . O con reglas poco claras. Solo se puede recurrir a Defensa del Consumidor.
ACTOR PRESTADOR (MEDICO): es la VARIABLE DE AJUSTE. Es el jamón del sándwich. Y por si fuera poco, los gremios los instan a dra más prestaciones, para quedar cubiertos ante reclamos. Quién decide el presupuesto? Cómo se decide? Selección de pacientes. Medicina defensiva NUEVA INTERPRETACION: la salud como derecho humano
Para la O.M.S. …“Los pacientes deben recibir la medicina apropiada para sus necesidades clínicas, en las dosis que cubran su requerimiento individual, por un período adecuado de tiempo y al menor costo para él y su comunidad”... El derecho a la salud, según la O.M.S. comprende: Disponibilidad - Accesibilidad - Aceptabilidad - Calidad
- El derecho a la salud, como todo DDHH impone a los Estados Partes tres tipos de obligaciones:
Respeto - Protección - Cumplimiento
Quién es el deudor del derecho a la salud? Este es el verdadero problema = Quién debe la prestación El garante último es el estado (en su versión nacional, provincial o municipal) En forma directa (Hospital público) – En forma indirecta ( a través de Obras Sociales) – En forma privada (a quienes se les aplica el PMO)
Iniciar un amparo supone brindar una tutela especial y específica. Si el resultado es favorable - Ordena hacer algo(dar un servicio, por ej) - Ordena a NO hacer algo (que no haya límite para una prestación, por ej) - Ordena a restablecer un estado anterior (cuando algo se interrumpió)
SISTEMA DE SALUD ARGENTINO País Federal: Constitución Nacional, artículo 121 ”Las provincias conservan todo el poder no delegado por esta Constitución al Gobierno Federal, y el que expresamente se hayan reservado por pactos especiales al tiempo de su incorporación.” La gestión sanitaria no fue delegada al gobierno federal. Hay sistemas provinciales y municipales, privados y públicos, de la seguridad social, programas nacionales, etc.
SUBSISTEMAS DE SALUD: Público - Seguridad social - Privado
Niveles: Nacional – Provincial – Municipal
Leyes 23.660/23.661 Sistema Nacional de Seguro de Salud: Se creó un fondo solidario de redistribución. Obliga a destinar como mínimo un %80 a gastos de salud. Y el %20 restante para gastos administrativos, turismo, etc..
SISTEMA DE SALUD ARGENTINO:OBRAS SOCIALES .
• LEGISLACION: 23.660/23.661 • POBLACION: trabajadores en relación de dependencia
• COBERTURA: PMO • FINANCIAMIENTO: Aportes y contribuciones
• FISCALIZACION: SSS (superviza y actualiza las prestaciones obligatorias. Atiende reclamos. Sugiere modificaciones)
• AUTORIDAD DE APLICACIÓN: Ministerio de Salud Asegura igualdad, integridad y humanidad para la promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud. Se creó el ANSSAL (hoy, S.S.Salud) para subsidiar O.S, de menos ingresos. Para equiparar los niveles de cobertura obligatorios. Para coberturas espaciales en casos de alta complejidad. (que después son tomados por el APE)
SISTEMA DE SALUD ARGENTINO: SUBSISTEMA PRIVADO
LEGISLACION: 24.240
POBLACION: la que contrata el servicio
COBERTURA: PMO por Ley 24.754
FINANCIAMIENTO: privado
FISCALIZACION: Secretaria de Comercio
SISTEMA DE SALUD ARGENTINO: SUBSISTEMA PÚBLICO
LEGISLACION: CN y Leyes sanitarias locales
POBLACION: sin cobertura
COBERTURA: hospital público
FINANCIAMIENTO: Aportes del Tesoro
FISCALIZACION: AGN SIGEN
El Programa Médico Obligatorio (PMO) establece las prestaciones básicas esenciales que deben garantizar las Obras Sociales y Agentes del Seguro a toda la población beneficiaria. Surge en la década del 90.
Historia: 1995 por decreto 492/95 - Con un criterio solidario. Teniendo en cuenta el derecho a recibir las prestaciones médicas asistenciales. Obliga a: Agentes de Seguro de Salud (ley 23661) – y Mutuales (Res 2584/04), creación del INAES – Extendido a Entidades de medicina prepaga por LEY 24754.
1996 Entra en vigencia por Res 247/96. Y modificado posteriormente por decretos 263/96, 359/96, 1359/98, 60/99, 1867/02) - Se define una canasta básica de prestaciones
2000 Resolución 939/2000: PMO
2002: Emergencia Sanitaria Nacional: Decreto 486/2002: PMOE (Resolución 201/2002). El Programa Médico Obligatorio de Emergencia (P.M.O.E. - se dicta la Res.201/02 M.S.) establece las prestaciones básicas esenciales que deben garantizar las Obras Sociales y Agentes del Seguro a toda la población beneficiaria, reduciendo las prestaciones mínimas obligatorias garantizadas originalmente.
El Dec 2724/02 extiende la emergencia sanitaria y vigencia del PMOE hasta el 10/12/03. El Dec1210/03, lo corre hasta el 31/12/04… Va a estar en vigencia mientras dure la emergencia sanitaria. La realidad es que, sin estudios previos, todos los años el 31 de diciembre se prorroga.
Resolución 310/2004 Establece la Cobertura del 70% en la medicación de Patologías crónicas y/o prevalentes que requieran de modo permanente o recurrente del empleo de fármacos para su tratamiento. El médico tratante tiene que llenar un formulario que se tiene que presentar ante la O.S./P.P.
Canasta Básica de Prestaciones La resolución MSAL 1991/2005 establece en su artículo 1: "- Apruébese como parte integrante del PROGRAMA MEDICO OBLIGATORIO las previsiones de la Resolución Nº 201/02-MS, sus ampliatorias y modificatorias, con más las inclusiones de los Anexos que conforman el presente acto administrativo."
PMO: Cobertura - Atención Primaria - Plan Materno Infantil, Atención del Recién Nacido, Prevención del Cáncer Femenino, Odontología Preventiva. - Cobertura materna durante el embarazo y el parto a partir del momento del diagnóstico y hasta el primer mes luego del nacimiento. - Atención del recién nacido hasta cumplir un año de edad. Cobertura al 100% tanto en internación como en ambulatorio y exceptuado del pago de todo tipo de coseguros para las atenciones y medicaciones específicas. - Otras
Judicialización de la salud: Amparos - Falta de entrega de medicamentos correspondientes a enfermedades con cobertura PMO o por leyes especiales (HIV, Oncología, Diabetes). - Falta de entrega de prótesis u ortesis. - Rechazo en la cobertura de prestaciones médicas PMO. - Rechazo en la cobertura de tratamientos específicos (fecundación asistida, cirugía bariátrica). - Rechazo afiliación medicina privada, o cambio de condiciones durante la vigencia del contrato. - Prácticas defensivas
RECLAMOS ADMINISTRATIVOShttp://www.sssalud.gov.ar/normativas/consulta/000139.pdf Por Resolución 075/98 la SSSalud aprueba un procedimiento de reclamos administrativos ante las Obras Sociales. Es un sistema eficiente, que se conoce poco. Donde no es necesaria la asistencia de un letrado. El mecanismo se implementa para dar celeridad al reclamo. Es “sumarísimo” para aquellos actos que afecten o puedan afectar la normal prestación médico asistencial
- La denuncia podrá ser presentada por:
- a) El afiliado de un Agente del Seguro por sí o en representación de los beneficiarios a su cargo.
- b) Apoderado con mandato suficiente expedido en legal forma y en caso de urgencia se podrá actuar mediante gestor oficioso, actuación que deberá ser ratificada en los 30 (treinta) días siguientes por el afiliado titular. Puedo requerir algo del PMO. O algo que esté fuera ( si es lo único que me sirve, se transforma para mi, en PMO) (Cortes de cobertura parciales - Falta de cobertura - Incumplimiento en la cobertura prestacional)
Se debe presentar la siguiente documentación
D.N.I., original y copia
Carnet de la Obra Social, original y copia
Comprobante del Número CUIT/CUIL, original y copia
Tres últimos Recibos de Haberes/Haberes Jubilatorios/Pagos Monotributo/Cuota adherente, original y copia
Diagnóstico Médico, original y copia Prescripción Médica con Orientación Prestacional señalada por el médico tratante de la Obra Social, original y copia
Toda otra documental que haga a su derecho, original/es y copia
Si realiza el envío a través del correo postal deberá enviar fotocopias autenticadas por la autoridad administrativa, policial o judicial que corresponda
DENUNCIA PRESENTADA ANTE EL AGENTE DEL SEGURO DE SALUD El proceso que los agentes del seguro deberán desarrollar para solucionar las denuncias seguirá las siguientes etapas en la secuencia que se indica:
1 - Recepción
2 - Registro y comunicación
3 - Estudio
4 - Solución y comunicación
A partir de la presentación del reclamo, el agente del seguro tendrá un plazo de quince (15) días para resolverlo. Los agentes del Seguro deberán tener a disposición del público los formularios “Anexo A” para la presentación de denuncias.
Si el reclamo fuera una URGENCIA (que esté en riesgo la vida o la salud del paciente), la O.S. deberá determinar si encuadra o no en los supuestos de Urgencia Médica,(haciéndose responsable de la demora o de la incorrecta clasificación del reclamo). En ese caso, deberá resolverse en forma inmediata. Si lo niegan, con esa negativa se dispone de diez( 10) días corridos de notificado el informe de Solución del caso para, por única vez, insistir con su reclamo por ante la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD
PROCEDIMIENTO POR ANTE LA SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD El reclamante podrá presentarse directamente por ante la SSS con los mismos requisitos que los indicados para las presentaciones efectuadas por ante los agentes del seguro de salud. El receptor de la denuncia por ante la SSS deberá volcar los datos en el formulario identificado como “ Anexo B”.
PROCEDIMIENTOS ESPECIALES En los supuestos que a continuación se enumeran, (y siempre que no sea considerado URGENCIA) el plazo para que el Agente del Seguro resuelva el reclamo y notifique al beneficiario no podrá exceder los cinco días corridos: a) S.I.D.A. - H.I.V. b) Internaciones c) drogadicción d) Embarazo e) Atención del recién nacido y hasta el primer año de vida f) Atención Oncológica
Resolución 457/00 de la SSSalud Se declara de carácter obligatorio la exhibición del afiche por medio del cual se comunica las posibilidades de la Res 075/98, en los centros de Atención al Público de las Obras Sociales y otros Agentes del Seguro de Salud, en sus Delegaciones y los Prestadores institucionales contratados.
Defensor de los beneficiarios del Sistema de Salud – (Dec. 1547/07) Con el objeto de asistir a los beneficiarios del Sistema Nacional del Seguro de Salud en las cuestiones atinentes a sus reclamos hacia las Obras Sociales y en el marco del Programa Carta Compromiso con el Ciudadano, se crea la figura del Defensor del Beneficiario, cargo que tendrá dependencia directa del Superintendente de Servicios de Salud. Y cuya función será asistir a los beneficiarios en sus reclamos, en sede administrativa o judicial (una vez agotada la Res. 075/98)
Para reclamos ante prepagas, hay que recurrir a Defensa del consumidor (ley 24.240)