Fragilidad

PUNTOS CLAVE La fragilidad es un estado de mayor vulnerabilidad a resultados negativos para la salud que se manifiesta como un síndrome multidimensional; ha ganado reconocimiento como una prioridad para los sistemas de atención de salud. Los impactos de la fragilidad justifican un enfoque de atención primaria interprofesional, proactivo, holístico y ascendente para su identificación, evaluación y gestión. Identificar la fragilidad en una etapa temprana puede ser un desafío y la mejor manera de complementarlo es con el uso de herramientas válidas y confiables que también sean factibles en el ajetreado entorno de atención primaria. Las intervenciones multicomponentes para el tratamiento de la fragilidad deben basarse en las necesidades de salud, las prioridades y el nivel de fragilidad del paciente, con la participación de varios miembros del equipo. Un enfoque multicomponente eficaz puede incluir planificación de atención y apoyo, actividad física, intervenciones dietéticas, revisiones estructuradas de medicamentos y fortalecimiento de las redes sociales. La fragilidad es un estado dinámico de mayor vulnerabilidad a los factores estresantes. Es un síndrome multidimensional que pone a las personas en riesgo de sufrir resultados adversos para la salud, incluidas caídas, discapacidad, ingreso al hospital y muerte. 1 La prevalencia de la fragilidad aumenta con la edad, desde el 16% en personas mayores de 65 años hasta tasas de hasta el 52% en personas mayores de 85 años. 2 Se asocia con muchas comorbilidades y es más común entre mujeres 3 y personas con un nivel socioeconómico más bajo. 4 La fragilidad no es una parte inevitable del envejecimiento, aunque se nota con frecuencia durante el último año de vida de una persona. 5 Sin embargo, la fragilidad es un desafío para la medicina geriátrica moderna 6 y para los servicios de salud, porque se asocia con ingresos hospitalarios y visitas innecesarias a los departamentos de emergencia, 7 lo que genera costos sustanciales para la atención médica y un efecto negativo en la calidad de vida. 8

La evidencia observacional sugiere que la fragilidad implica un deterioro funcional lentamente progresivo durante cinco a diez años 9 durante el cual hay muchas oportunidades para el reconocimiento y la intervención temprana. Un mejor conocimiento y estrategias prácticas de búsqueda de casos permitirían a los médicos brindar un mejor apoyo a sus pacientes que viven con o que corren el riesgo de padecer fragilidad y, por lo tanto, corren un mayor riesgo de deterioro de la salud y pérdida de independencia.

Revisamos la utilidad de los instrumentos validados para encontrar casos e identificar los componentes de la fragilidad, así como la evidencia de intervenciones para prevenir o revertir la fragilidad ( Cuadro 1 ) y consideramos la aplicación de esta evidencia en el ámbito no especializado.

Cuadro 1: Evidencia utilizada en esta revisión. Esta revisión se basó en la experiencia clínica, las guías de mejores prácticas y la revisión de la literatura. Realizamos búsquedas en PubMed utilizando combinaciones de los siguientes términos: “frágil anciano”, “fragilidad”, “identificación”, “detección”, “evaluación”, “manejo”, “intervenciones”, “directrices”, “consenso”, “definición” e “historia natural”. Además, revisamos artículos relevantes recuperados de las listas de referencias de artículos seleccionados. Limitamos nuestra búsqueda a artículos publicados en inglés desde 2001, cuando se publicaron dos artículos fundamentales de Fried y colegas 10 y Rockwood y colegas 11 . Incluimos 78 artículos que fueron más relevantes para los objetivos de esta revisión, con énfasis en las publicaciones más recientes. Nos centramos en declaraciones de consenso, directrices de mejores prácticas, revisiones sistemáticas, metanálisis, revisiones de alcance, ensayos controlados aleatorios y evidencia relevante para el contexto canadiense.

Ir a: ¿Cuáles son las múltiples dimensiones de la fragilidad? Una reciente revisión de alcance abordó la falta previa de consenso sobre una visión única de la fragilidad y ofreció una definición de trabajo que proporciona a los médicos una comprensión pragmática de la naturaleza compleja y multidimensional de la fragilidad, que tiene aspectos psicológicos, cognitivos y sociales además de características físicas. 12 Comprender que la fragilidad implica interacciones complejas entre factores biopsicosociales 13 requerirá que los médicos pasen de un enfoque tradicional basado en la enfermedad a un modelo multidimensional.

La fragilidad física está bien definida y se caracteriza por una función fisiológica reducida. Basado en el modelo de fenotipo de fragilidad, 10 sus características incluyen pérdida de peso involuntaria, agotamiento autoinformado, debilidad, velocidad al caminar lenta y baja actividad física. Este modelo está anclado en un modelo fisiológico que postula un metabolismo energético desregulado y mecanismos tanto celulares como moleculares, como se resume en otra parte. 14 Aquí, la fragilidad física se define como un síndrome médico importante que es clínicamente significativo y distinto de la discapacidad. 15

Otros aspectos de la fragilidad que afectan sustancialmente el bienestar y la independencia de una persona no se han explorado exhaustivamente. 16 La fragilidad psicológica implica una pérdida de resiliencia en los componentes cognitivo, anímico y motivacional. 17 La fragilidad cognitiva ha sido reconocida recientemente como un concepto clínico distinto de fragilidad física y deterioro cognitivo simultáneos en ausencia de demencia concurrente. 18 , 19 En este contexto, el deterioro cognitivo parece estar relacionado con causas físicas y tiene potencial de reversibilidad. 18 Incluso la fragilidad social, definida como la pérdida de recursos sociales y comportamientos que son importantes para las necesidades sociales de un individuo, 20 puede ubicarse dentro del constructo de fragilidad.

En su informe de 2015 sobre envejecimiento saludable, la Organización Mundial de la Salud propuso el concepto de “capacidad intrínseca” como una forma de definir el envejecimiento saludable en términos funcionales y no basados ​​en enfermedades. 21 Al igual que la fragilidad multidimensional, la capacidad intrínseca abarca dominios físicos, cognitivos, psicológicos y sensoriales. La resiliencia, a veces considerada lo opuesto a la fragilidad, representaría entonces, en términos funcionales, la interacción dinámica entre la capacidad intrínseca y el dominio social, con sus recursos externos o factores estresantes. De hecho, los conceptos de fragilidad y capacidad intrínseca son complementarios. Buscar mantener la capacidad intrínseca de los pacientes, fortalecer su resiliencia y mitigar la fragilidad puede ser el papel principal del médico de atención primaria que atiende a pacientes en riesgo de fragilidad.

Ir a: ¿Por qué es importante la fragilidad? La fragilidad es común en el último año de vida; es más común que otros patrones orientados a enfermedades como la insuficiencia orgánica, la demencia y el cáncer. 5 Además, tiene un efecto incremental sobre la supervivencia, la institucionalización y otros resultados adversos entre los pacientes ingresados ​​en cuidados intensivos, 22 sometidos a cirugía cardíaca, 23 y diagnosticados con cáncer 24 o insuficiencia cardíaca. 25 Consume importantes recursos de atención sanitaria y social impulsados ​​por los costos hospitalarios, farmacéuticos 26 y de atención a largo plazo 27 . Dado su efecto negativo en las personas y sus familias, la sociedad y el sistema de atención de salud, y considerando que el número de canadienses de edad avanzada está aumentando, 28 la fragilidad presenta un grave problema de salud pública, en particular porque generalmente se reconoce después de su aparición. 29 Por lo tanto, los médicos de atención primaria y los generalistas necesitan las herramientas para poder identificar y abordar la fragilidad en la práctica diaria. 30

El reconocimiento temprano de la fragilidad en la atención primaria puede ayudar a dar forma a procesos de atención adecuados que se adapten a las necesidades de los adultos mayores que viven con fragilidad, 31 y fomentar conversaciones con los pacientes sobre sus objetivos, preferencias y prioridades de atención, como podría suceder con el diagnóstico de una enfermedad de por vida. enfermedad limitante. 26 , 32 Estas conversaciones pueden ofrecer a los pacientes opciones acordes con su nivel objetivo de fragilidad y mitigar la discriminación por edad para los adultos mayores que no son frágiles. 1 Por ejemplo, esto puede significar explorar opciones menos invasivas o anticipar o mitigar posibles eventos adversos mientras se continúa con el tratamiento.

Ir a: ¿Cuándo y cómo se debe identificar la fragilidad? Cualquier consulta entre un adulto mayor y proveedores de atención médica representa una oportunidad para identificar la fragilidad y reconocer las necesidades de atención, como se describe en la guía de 2014 de la Sociedad Británica de Geriatría. 33 Dado que a los médicos les puede resultar difícil diferenciar las primeras etapas de la fragilidad del envejecimiento normal, se pueden utilizar herramientas válidas y aceptables para aumentar la impresión clínica. A pesar de la complejidad de la fragilidad y los desafíos inherentes al desarrollo y validación de un instrumento de fragilidad aceptable, han surgido muchas buenas medidas candidatas.

Una revisión sistemática de la precisión diagnóstica de instrumentos simples para identificar la fragilidad en adultos mayores que viven en la comunidad identificó varias herramientas de búsqueda de casos orientadas al médico con buena precisión diagnóstica que van más allá de la edad cronológica o el sexo. 34 Sin embargo, los entornos y las poblaciones parecen influir en el rendimiento del instrumento. Un estudio reciente que comparó 35 escalas de fragilidad publicadas encontró una marcada heterogeneidad en la clasificación y prevalencia de la fragilidad. 35 En un entorno de atención primaria ajetreado, además de la validez y la confiabilidad, otros factores como la facilidad de uso (basada en el tiempo, la capacitación y el equipo) y la necesidad de recursos adicionales para la administración de herramientas (tabla 1) puede afectar la elección de medidas de fragilidad por parte de un médico. Algunas de las herramientas comunes utilizadas en la práctica clínica son herramientas basadas en juicios (p. ej., la Escala de Fragilidad Clínica), herramientas de rendimiento físico (p. ej., Velocidad de la marcha), cuestionarios para pacientes (p. ej., Programa de investigación para integrar los servicios para el mantenimiento de la autonomía). [PRISMA-7]), el índice de fragilidad electrónico y medidas multidimensionales (p. ej., Edmonton Frail Scale).

Tabla 1: Medidas seleccionadas de fragilidad para el ámbito de atención primaria

Herramienta Tipo Componentes examinados Sistema de puntuación de fragilidad Propiedades psicométricas Tiempo para completar, min Herramienta administrada por Escala de fragilidad clínica basado en juicio Cuadro visual de nueve imágenes que cubren el espectro de fragilidad, con el texto explicativo correspondiente. Nueve grados de fragilidad del 1 (muy en forma) al 9 (enfermo terminal). Una puntuación de 5 o más indica fragilidad. Validez y confiabilidad predictiva 36 < 5 Médicos o enfermeras practicantes. Velocidad de marcha Basado en el rendimiento Se pide al paciente que camine de un lugar a otro a la velocidad habitual. La distancia considerada oscila entre 2,4 y 6 m. Una velocidad de marcha de < 0,8 m/s identifica a los pacientes con alto riesgo de fragilidad. Precisión de la prueba de diagnóstico 34 < 5 Médicos o enfermeras practicantes. Prueba cronometrada y lista para funcionar Basado en el rendimiento La prueba mide el tiempo necesario para levantarse de una silla, caminar una distancia de 3 m, girar, caminar hacia atrás y sentarse. Un tiempo > 10 s identifica a los pacientes con riesgo de fragilidad. Precisión de la prueba de diagnóstico 37 < 5 Médicos o enfermeras practicantes. FRÁGIL Cuestionario Cinco ítems con respuestas de sí o no: Fatiga Resistencia (capacidad de subir un tramo de escaleras) Deambulación (capacidad de caminar una cuadra) Enfermedad (> 5 comorbilidades) Pérdida de peso (> 5%) Fragilidad: tres o más componentes presentes Prefragilidad: uno o dos componentes presentes Robusto: cero componentes presentes Validez convergente y predictiva 38 < 5 Médicos, enfermeras practicantes o pacientes o sus familiares. Indicador de fragilidad de Groninga Cuestionario Cuestionario de quince ítems administrado por un médico sobre cuatro dominios: físico, social, psicológico y cognitivo. Fragilidad: puntuaciones > 4 Validez de constructo 39 15 Médicos o enfermeras practicantes. PRISMA-7 Cuestionario Cuestionario autocompletado de siete ítems con respuestas de sí o no que cubre las limitaciones de las AVD, la edad (> 85 años) y el sexo. Fragilidad: tres o más componentes presentes. Precisión de la prueba de diagnóstico 34 < 5 Autoadministrado Indicador de fragilidad de Tilburg Cuestionario Contiene dos partes: 10 preguntas sobre los determinantes de la fragilidad y las enfermedades (Parte A) y 15 preguntas sobre los componentes de la fragilidad en tres dominios (es decir, fragilidad física, psicológica y social) (Parte B) Una puntuación de 5 o más indica fragilidad. Fiabilidad, validez de constructo, predictiva y concurrente 40 < 15 Autoadministrado Fenotipo de fragilidad Mixto (basado en cuestionario y desempeño) Cinco ítems con respuesta de sí o no: Pérdida de peso durante el último año (≥4,5 kg sin querer) Velocidad de marcha lenta Baja fuerza de agarre Agotamiento (dos preguntas autoinformadas) Baja actividad física Fragilidad: tres o más componentes presentes Prefragilidad: uno o dos componentes presentes Robusto: no hay componentes presentes Validez concurrente y predictiva 10 15-20 Médicos o enfermeras practicantes. SHARE Instrumento de Fragilidad (SHARE-FI) Mixto (basado en cuestionario y desempeño) Incluye cinco variables: agotamiento, pérdida de peso, debilidad (evaluada mediante la fuerza de prensión manual con un dinamómetro), lentitud y baja actividad. La calculadora basada en la web distingue tres categorías: no frágiles, prefrágiles y frágiles Validez de constructo y predictiva 41 < 10 Personas no médicas (p. ej., enfermeras, profesionales de la salud aliados) Estudio de fracturas osteoporóticas Mixto (Basado en cuestionario y desempeño) Tres ítems con respuesta de sí o no: Pérdida de peso (> 5% intencional/no intencional) Agotamiento (¿Te sientes lleno de energía?) Incapacidad para levantarse de una silla cinco veces sin usar los brazos. Fragilidad: uno o más componentes presentes Prefragilidad: un componente presente Robusto: No hay componentes presentes Validez predictiva 42 < 5 Médicos o enfermeras practicantes. Índice electrónico de fragilidad conjunto de datos Según el Índice de Fragilidad a continuación, con variables obtenidas de la historia clínica electrónica de atención primaria Fragilidad grave: puntuación > 0,36 Fragilidad: puntuación 0,24–0,36 Fragilidad leve: puntuación 0,12–0,24 Ajuste: puntuación ≤ 0,12 Validez predictiva 43 < 5 (si está automatizado) Calculado automáticamente a partir de los registros médicos electrónicos * Índice de fragilidad conjunto de datos Cualquier 30 o más déficits de salud (variables) cuya prevalencia aumenta con la edad pero no se estabiliza con la edad. Las variables deben ser multidimensionales, incluidas las AVD/AIVD, las comorbilidades, el estado de ánimo, la cognición y el estado nutricional. La fragilidad se mide en un continuo, aunque a menudo se selecciona > 0,25 para definir la fragilidad. 44 Validez de criterio y constructo 45 20–30 Administrado principalmente por investigadores; Es necesario explorar su uso en la práctica clínica. Escala frágil de Edmonton Multidimensional Nueve ítems: cognición, salud (dos ítems), ingreso hospitalario, apoyo social, nutrición, estado de ánimo, función y continencia. Fragilidad: puntuación > 7 Validez de constructo y confiabilidad 46 < 10 Médicos o enfermeras practicantes. Abrir en una ventana separada Nota: AVD = actividades de la vida diaria, IADL = actividades instrumentales de la vida diaria, PRISMA-7 = Programa de Investigación para Integrar los Servicios para el Mantenimiento de la Autonomía, SHARE = ​​Encuesta de Salud, Envejecimiento y Jubilación en Europa.

* El Índice Electrónico de Fragilidad es fácil de usar una vez que está automatizado en los registros médicos electrónicos; sin embargo, si se hace manualmente, requiere tiempo y capacitación. La Sociedad Británica de Geriatría recomienda que los médicos utilicen el cuestionario PRISMA-7, la prueba de velocidad de marcha (caminata de 4 metros) y la prueba de cronometrado y listo como medidas simples. 33 En la revisión de la precisión diagnóstica, 34 se demostró que el cuestionario PRISMA-7, la prueba timed-up-and-go y la prueba de velocidad de la marcha tenían una alta sensibilidad (83%, 93% y 99%, respectivamente) pero una baja especificidad (83 %, 62% y 64%, respectivamente). La baja especificidad aumenta el riesgo de resultados falsos positivos y cuestiona el valor de utilizar estas herramientas simples en pacientes identificados mediante la búsqueda de casos que posteriormente no son evaluados cuidadosamente para confirmar la fragilidad o sus componentes. Una revisión sistemática de 2012 47 recomendó el Tilburg Frailty Indicator y el Survey of Health, Aging and Retirement in Europe Frailty Instrument (SHARE-FI) como posibles herramientas adecuadas para identificar la fragilidad entre adultos de 50 años o más en el ámbito de atención primaria. , a pesar de las limitaciones de las herramientas y la necesidad de grandes estudios de validación en este contexto.

Una revisión sistemática de 2011 48 identificó el Índice de Fragilidad como el instrumento más adecuado para ser utilizado como medida de resultados evaluativa en la investigación sobre fragilidad. Aunque el Índice de Fragilidad ha demostrado una buena validez de criterio y de constructo, 45 se utiliza más comúnmente en entornos de investigación que en la práctica clínica porque la cantidad de información necesaria para calcular la puntuación parece desalentadora para quienes no tienen formación en medicina geriátrica. 49 Sin embargo, esto podría superarse utilizando información fácilmente disponible en registros médicos electrónicos. La elaboración de un índice de fragilidad electrónico es una forma práctica, eficaz, válida y sensible de abordar a los adultos mayores en riesgo de fragilidad. 43 Este enfoque se ha implementado en el Reino Unido 50 como una estrategia exitosa para identificar la fragilidad en el lugar de atención en atención primaria; sin embargo, este tipo de sistema no existe en Canadá en este momento.

Algunas de las herramientas multidimensionales disponibles se pueden utilizar tanto para la búsqueda de casos como para la definición de componentes (es decir, explorar los componentes de la fragilidad como la capacidad cognitiva, la multimorbilidad, el estado funcional y la movilidad, la polifarmacia, el apoyo social, la continencia y el estado de ánimo). Un ejemplo de una herramienta creada en Canadá es la Edmonton Frail Scale. Esta escala no requiere equipo especializado y cualquier profesional capacitado puede realizarla en menos de 10 minutos.

El espectro de condición física y fragilidad en una población de atención primaria dificulta la aplicación sistemática de exámenes de detección basados ​​en un punto de corte de edad arbitrario. Esto no sólo podría consumir recursos innecesariamente, sino que también podría resultar objetable para muchos adultos mayores que no son frágiles. Por lo tanto, si existen factores de riesgo de fragilidad (p. ej., edad avanzada, compromiso funcional, polifarmacia, mala nutrición, pérdida de peso o comorbilidades médicas y psiquiátricas), 51 médicos podrían aplicar primero una prueba rápida de búsqueda de casos, como la Escala de Fragilidad Clínica. , Velocidad de marcha o PRISMA-7. Este enfoque respeta la naturaleza ocupada de la práctica de la atención primaria y constituye la base para un enfoque más intensivo que pueda discriminar mejor los componentes y la gravedad de la fragilidad (por ejemplo, mediante el uso de una medida multidimensional como la Escala Frágil de Edmonton).

Según la complejidad y gravedad de la fragilidad descubierta por estas herramientas, los equipos de atención primaria de salud pueden diseñar intervenciones específicas para abordar los componentes de la fragilidad (p. ej., reducción del riesgo de caídas o revisión estructurada de la medicación) o determinar si se deriva a un especialista en medicina geriátrica para un Se justifica una evaluación más profunda de la fragilidad (es decir, una evaluación geriátrica integral).

Ir a: ¿Cómo se puede gestionar la fragilidad? No es probable que los médicos y equipos de atención primaria participen en la búsqueda de casos de fragilidad ni utilicen herramientas multidimensionales a menos que puedan ofrecer recomendaciones útiles basadas en evidencia a sus pacientes. Sin embargo, la evidencia sobre intervenciones que pueden prevenir, retrasar y tratar la fragilidad sigue siendo limitada.

Desde una perspectiva poblacional, lo más beneficioso sería prevenir o retrasar la aparición de la fragilidad. Una revisión sistemática reciente examinó las intervenciones para prevenir la prefragilidad y la progresión de la fragilidad en adultos mayores, pero no encontró una estrategia poblacional claramente efectiva. 52 Las estrategias actuales se dirigen a personas frágiles dentro de una población mixta o intentan garantizar que los protocolos de atención se adapten adecuadamente a una población con una alta prevalencia. Se están realizando investigaciones en esta área en forma de una revisión integral de más de 200 ensayos controlados aleatorios (ECA), financiada por la Canadian Frailty Network, para desarrollar un conjunto de elementos de datos básicos estandarizados y resultados comunes en la investigación de la fragilidad. 53

Hasta que se disponga de evidencia más sólida, sugerimos implementar un enfoque centrado en la persona en todas las personas que viven con fragilidad. Las personas identificadas como frágiles o con alto riesgo de fragilidad deben recibir asesoramiento, según sus circunstancias individuales, sobre la planificación de cuidados y apoyo, ejercicio, nutrición, revisión de medicamentos y la necesidad de fortalecer las redes sociales. La naturaleza multidimensional y heterogénea de la fragilidad requiere enfoques terapéuticos que tengan múltiples componentes, 54 idealmente logrados a través de un enfoque colaborativo e interdisciplinario en la comunidad, y orientados precisamente a las necesidades y circunstancias de los componentes del individuo frágil. Sugerimos que aquellos con fragilidad grave o síndromes geriátricos desafiantes sean remitidos para evaluación por un especialista geriátrico apropiado ( Cuadro 2 ).

Cuadro 2: Incorporar la fragilidad al flujo de trabajo de la atención primaria Seleccione una herramienta de búsqueda de casos de fragilidad y comience a utilizarla en su práctica. Utilice el estado de fragilidad para abrir una conversación personalizada con el paciente sobre la planificación avanzada de la atención. Desarrolle la capacidad de los miembros de su equipo de atención primaria y de los recursos y programas locales para personalizar su enfoque en función de los componentes identificados de la fragilidad, complementado con el uso de una herramienta multidimensional. Implementar un enfoque de atención multicomponente que incluya atención al ejercicio, la nutrición, los medicamentos y las redes sociales en la atención de todas las personas que viven con fragilidad. Definir y actuar sobre desencadenantes que requieran la ayuda de especialistas geriatras. Cuidados de apoyo La planificación de la atención y el apoyo se puede realizar de muchas maneras: en general, implica una discusión entre pacientes, familiares y proveedores de atención médica como iguales. Los temas que se discuten incluyen los objetivos y prioridades de los pacientes y cuidadores, los apoyos necesarios, la autogestión, las preferencias para los cuidados al final de la vida y otros aspectos relevantes a las necesidades de un paciente en particular y sus familiares. 55 Un buen ejemplo es el Programa de Armonización Terapéutica y Paliativa (PATH), que es un recurso de consulta mediante el cual se pueden emplear criterios multidimensionales de fragilidad para informar una planificación adecuada de la atención futura. 56

Intervenciones que involucran actividad física Una revisión reciente del alcance de los estudios de intervenciones para prevenir o reducir el nivel de fragilidad en adultos mayores que viven en la comunidad mostró que las intervenciones que involucran actividad física (incluidas aquellas que involucran fuerza, equilibrio, coordinación, flexibilidad y ejercicio aeróbico) y prehabilitación (es decir, fisioterapia en combinación con ejercicio y modificaciones en el hogar antes de una intervención planificada) redujeron principalmente el número de marcadores de fragilidad presentes y, en consecuencia, la prevalencia de la fragilidad. 12 Varias revisiones sistemáticas y metanálisis han demostrado que las intervenciones multicomponentes, con la actividad física como uno de los componentes, pueden revertir la fragilidad, 57 mejorar la función física y el desempeño de las actividades de la vida diaria, 58 disminuir las caídas y mejorar la marcha, el equilibrio y el desempeño de la fuerza. . 59 Un ECA reciente también demostró que la actividad física tenía efectos positivos en la cognición, las emociones y las redes sociales. 60 A pesar de esta fuerte evidencia detrás de la actividad física, propuesta por algunos autores como un “suplemento fisiológico de por vida” en la prevención y el manejo de la fragilidad, 61 se necesita más investigación para delinear el programa óptimo en términos de sus componentes, duración y entorno. 57

Soporte nutricional En una revisión sistemática de 2017 se demostró que la desnutrición y la fragilidad están fuertemente asociadas. 62 Aunque ninguno de los estudios incluidos fue de naturaleza prospectiva, el aumento de la ingesta de proteínas y la calidad de la dieta parecían ser factores protectores contra la fragilidad. Combinadas con el ejercicio, las intervenciones dietéticas también pueden resultar una parte importante de un enfoque multimodal para prevenir y tratar la fragilidad, pero se necesitan más pruebas. 63

Revisión de medicación La polifarmacia es común entre los adultos mayores frágiles y se asocia con un mayor riesgo de eventos adversos predecibles y prevenibles. 64 La acumulación de enfermedades crónicas, la prescripción inadecuada, la monitorización subóptima de los medicamentos y los cambios en la farmacocinética y la farmacodinamia relacionados con la edad agravan el problema. 65 Varias directrices recomiendan actualmente una revisión estructurada de la medicación guiada por la herramienta de detección de recetas para personas mayores (STOPP), la herramienta de detección para alertar sobre el tratamiento correcto (START) 66 o los criterios de Beers de la Sociedad Estadounidense de Geriatría 67 para el manejo de la fragilidad, entre ellas las guías de mejores prácticas de la Sociedad Británica de Geriatría, Age UK y el Royal College of General Practitioners, 68 y las guías de práctica clínica de Asia-Pacífico. 69

Abordar la vulnerabilidad social Se ha demostrado que el aislamiento social afecta la salud general y la supervivencia de los adultos mayores en Canadá, 70 , 71 y existe una asociación gradual con la fragilidad. 72 Sin embargo, falta evidencia que respalde las estrategias para abordar el riesgo social en el manejo de la fragilidad o sus resultados adversos. 70 – 72

Evaluación geriátrica Una evaluación geriátrica integral es el estándar de oro actual para identificar la fragilidad y guiar el manejo de quienes lo son; 68 una evaluación geriátrica integral comprende evaluaciones multidimensionales para determinar los aspectos médicos, funcionales, sociales y psicológicos de un adulto mayor que vive con fragilidad. Los ensayos aleatorios que evalúan programas de intervención de evaluación de la fragilidad en adultos mayores que viven en la comunidad han demostrado que, con un alto cumplimiento de las intervenciones iniciadas, las evaluaciones geriátricas integrales pueden retrasar la progresión de la fragilidad, reducir la mortalidad, aumentar las probabilidades de quedarse en casa y disminuir las admisiones hospitalarias no planificadas. . 73 – 77 La aplicación de esta evidencia (es decir, decidir qué adultos mayores se beneficiarían de una intervención o componente de intervención en particular) es un desafío. Sin embargo, un interrogatorio cuidadoso de los componentes de la fragilidad seguido de una atención personalizada y una planificación del apoyo ayudará a los profesionales a adaptar el tratamiento de la fragilidad a cada paciente. Al seleccionar una intervención para un adulto mayor con fragilidad, es importante conocer los objetivos y prioridades del paciente y considerar la relación beneficio-daño según la gravedad de la fragilidad.

Ir a: Conclusión Aunque muchos pueden señalar los beneficios inciertos de la búsqueda de casos de fragilidad en el ámbito de la atención primaria como una razón para no abordar la fragilidad a nivel poblacional, la creciente prevalencia de la fragilidad, su contribución a los crecientes costos de atención médica y su impacto en la calidad de vida en Los adultos mayores sugieren que la identificación y el tratamiento tempranos son prudentes incluso si algunas preguntas de investigación importantes siguen sin respuesta ( Cuadro 3 ). La disponibilidad actual de instrumentos validados tanto para la búsqueda de casos como para la identificación de componentes de fragilidad lleva a los proveedores de atención médica más allá de la teoría hacia la aplicación práctica en los entornos más apropiados. Específicamente, este complejo fenómeno debe ser identificado, evaluado y manejado por proveedores de atención médica más allá de la medicina geriátrica, y los médicos de atención primaria están perfectamente capacitados para lograr estos objetivos debido al enfoque integral, centrado en la persona y basado en equipos de la atención primaria.

Cuadro 3: Lagunas en la literatura Los estudios de intervención futuros no deberían limitarse a la función física, sino que deberían incluir otros componentes que aborden la fragilidad nutritiva, cognitiva, social y psicológica por separado y en combinación. Las investigaciones futuras deben considerar resultados centrados en el paciente y no sólo los resultados clínicos tradicionales. Se necesita la rentabilidad de los modelos de atención a partir de evaluaciones económicas bien ejecutadas en estudios a gran escala con períodos de intervención y seguimiento más prolongados para promover y ampliar modelos eficaces. Ir a: Notas Ver artículo relacionado en www.cmaj.ca/lookup/doi/10.1503/cmaj.181151

Ir a: Notas a pie de página Intereses en conflicto: Darryl Rolfson posee los derechos de autor de Edmonton Frail Scale y comparte los derechos de licencia con Oxford University Press. No se declararon otros intereses en competencia.

Este artículo ha sido revisado por pares.

Colaboradores: Marjan Abbasi fue responsable del concepto del manuscrito y describió la revisión de la literatura realizada por Linda Xia. Amandeep Khera y Julia Dabravolskaj redactaron el manuscrito con Marjan Abbasi. Darryl Rolfson añadió importantes contenidos intelectuales y Elsa Dent se encargó de delinear las herramientas adecuadas para su uso en atención primaria. Todos los autores contribuyeron sustancialmente a la revisión del manuscrito, dieron la aprobación final de la versión a publicar y aceptaron ser responsables de todos los aspectos del trabajo.

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EnciclopediaRelacionalDinamica: Fragilidad (última edición 2024-02-23 01:10:25 efectuada por MercedesJones)